ANAMNESEBOGEN

Liebe Patientin, lieber Patient,

in der Naturheilkunde ist eine gründliche Erhebung des Gesundheitszustandes von allergrößter Bedeutung. Da mein Behandlungsansatz ganzheitlich ist, bin ich auf Ihre aktive Mithilfe angewiesen. Je genauer und umfassender Ihre Informationen sind, umso besser kann ich mögliche Verbindungen und eventuelle Ursachen der Gesundheitsstörungen, ergründen.

Bitte füllen Sie den Fragebogen daher so gut wie möglich aus.

Ihre Daten werden verschlüsselt übertragen und äusserst vertraulich behandelt.

Vielen Dank!

Ihre Heike Teichmann – Heilpraktikern

Name

Anschrift

Geburtsdatum

Telefon

E-Mail

Beruf

Familienstand

1. Ihre aktuellen Beschwerden, weswegen kommen Sie in die Praxis?

2. Wo sind die Beschwerden?

3. Seit wann haben Sie die Beschwerden und gab es Auslöser?(z.B. Erkrankung, Unfall, Trauer, Impfung, Medikamente, Kummer, Stress, Reisen usw.)

5. Hatten Sie Operationen und wenn ja welche und ca. wann?

8. Für Patientinnen, bitte ausfüllen:

Anzahl Schwangerschaften

Komplikationen dabei

Ja Nein

Anzahl Geburten

Einnahme Pille

Ja Nein

Monatsblutung

regelmäßig unregelmäßig schmerzhaft

Menopause

9. Welche Medikamente nehmen Sie derzeit ein?

10. Zu Ihrer Person

Größe

Körpergewicht

Anzahl Zigaretten/Tag

seit Alter

Wieviel trinken Sie pro Tag und was?

Wieviel Kaffee trinken Sie pro Tag?

Wieviel Alkohol trinken Sie durchschnittlich täglich und welchen?

Was essen Sie am liebsten?

Gegen welche Nahrungsmittel haben Sie Abneigungen?

Welchen regelmäßigen Sport treiben Sie?

Wogegen sind Sie geimpft?

Haben Sie derzeit Stress?

Wie ist Ihr Schlafverhalten(einschlafen/durchschlafen)?

12. Hatten Sie bereits Infektionskrankheiten? Z.B. im Urlaub?

15. Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel und wenn ja welche?

16. Welche Werte waren in Ihrem letzten Blutbild verändert? Falls vorhanden mitbringen.

17. Welche Maßnahmen ergreifen Sie selbst, um Ihre Gesundheit zu erhalten?

18. Sonstige Anmerkungen